El jueves, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) dio su aprobación total al medicamento para el Alzheimer Leqembi, y Medicare dijo que cubriría gran parte de su alto costo, sentando las bases para el uso generalizado de un medicamento que puede retardar modestamente el deterioro cognitivo en las primeras etapas de la enfermedad. pero también conlleva importantes riesgos de seguridad.
La decisión de la FDA marca la primera vez en dos décadas que un medicamento para el Alzheimer recibe la aprobación total, lo que significa que la agencia concluyó que existe evidencia sólida de un beneficio potencial. Pero la agencia también agregó una llamada advertencia de recuadro negro, el nivel más urgente, en la etiqueta del medicamento, indicando que en casos raros el medicamento puede causar “eventos graves y potencialmente mortales” y que ha habido casos de hemorragia cerebral. , “algunos de los cuales han sido fatales”.
Leqembi no puede reparar el daño cognitivo, revertir el curso de la enfermedad o evitar que empeore. Pero los datos de un gran ensayo clínico sugieren que el fármaco, administrado cada dos semanas como una infusión intravenosa, puede retrasar el declive en unos cinco meses durante unos 18 meses para las personas con síntomas leves.
Aún así, algunos expertos en Alzheimer han dicho que no está claro a partir de la evidencia médica si la capacidad de Leqembi para retrasar la erosión de la memoria y la cognición sería suficiente para ser perceptible o significativa para los pacientes y sus familias. Y aunque la mayoría de los casos de inflamación y sangrado cerebral han sido leves o moderados y se han resuelto, ha habido algunos casos graves.
“Los riesgos son muy vívidos”, dijo el Dr. Jason Karlawish, codirector del Penn Memory Center de la Universidad de Pensilvania, quien dijo que recetará Leqembi después de evaluar cuidadosamente a los pacientes y explicarles los posibles pros y contras. “Dentro de los primeros meses, puede tener pequeñas hemorragias o hinchazón en el cerebro, que pueden o no ser sintomáticas y, si no se detectan a tiempo, pueden causar discapacidad”.
“Por el contrario”, continuó el Dr. Karlawish, “los beneficios de la desaceleración son sutiles. No vas a experimentar la percepción de cambios en tu cognición o función en la misma cantidad de tiempo”.
Aunque Medicare cubrirá el 80 por ciento del costo de $26,500 de Leqembi, los pacientes aún podrían cargar con miles de dólares en copagos.
Eisai, una empresa farmacéutica japonesa, dirigió el desarrollo y las pruebas de Leqembi (pronunciado le-KEM-bee). Eisai se está asociando y dividiendo las ganancias con la compañía estadounidense Biogen, el fabricante del controvertido medicamento Aduhelm para el Alzheimer, para su comercialización y marketing.
La aprobación de Aduhelm por parte de la FDA fue severamente criticada porque la evidencia del beneficio potencial no fue concluyente, con un ensayo que mostró una desaceleración modesta del declive pero otro que no mostró desaceleración. Antes de esa aprobación, un comité de asesores independientes y un consejo de altos funcionarios de la FDA dijeron que no había pruebas suficientes de que funcionara. Muchos centros médicos se negaron a recetar Aduhelm y Medicare lo cubrió solo para los participantes de ensayos clínicos, lo que restringió drásticamente su disponibilidad.
La evidencia que respalda a Leqembi es mucho más clara, dijeron los expertos en Alzheimer.
Leqembi estará disponible para personas con demencia leve o una condición previa a la enfermedad de Alzheimer llamada deterioro cognitivo leve. La etiqueta de la FDA instruye a los médicos a no tratar a los pacientes sin pruebas para confirmar que tienen una acumulación de la proteína amiloide, una característica del Alzheimer que ataca Leqembi.
Se estima que alrededor de 1,5 millones de personas en los Estados Unidos se encuentran en las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer. Muchos más, unos cinco millones, han progresado demasiado para ser elegibles para Leqembi. Alex Scott, vicepresidente ejecutivo de integridad de Eisai, dijo que la compañía recomienda a los pacientes que dejen de usar Leqembi una vez que desarrollen la enfermedad de Alzheimer moderada.
Los expertos en Alzheimer dijeron que informarían a algunos pacientes que tenían un mayor riesgo de inflamación y sangrado cerebral, incluidos los que toman anticoagulantes, los que tienen más de cuatro hemorragias microscópicas en el cerebro y los que tienen una mutación genética relacionada con el Alzheimer llamada APOE4.
El riesgo para las personas con dos copias de la mutación APOE4 (alrededor del 15 por ciento de las personas con Alzheimer) es tan alto que la advertencia de recuadro negro de la FDA recomienda que todos los pacientes se sometan a pruebas genéticas para evaluar su riesgo de seguridad y explica que aquellos con dos copias de APOE4 las copias son más vulnerables a desarrollar hemorragia o inflamación cerebral “sintomática, grave y grave”.
La advertencia de recuadro negro se aplicará a todos los medicamentos que, como Leqembi, son anticuerpos monoclonales que atacan al amiloide. Leqembi es el primero en obtener la aprobación total, pero otros se encuentran en diversas etapas de desarrollo.
La advertencia no menciona a los pacientes que toman anticoagulantes, pero la etiqueta de Leqembi dice que “se debe tener precaución adicional” al considerar si administrar anticoagulantes a pacientes con Leqembi.
La FDA dio luz verde a Aduhelm bajo un programa llamado “aprobación acelerada”, que se puede otorgar a medicamentos con un beneficio incierto bajo criterios específicos, incluido que la compañía realice otro ensayo clínico. Leqembi recibió una aprobación acelerada en enero, pero ese estado significaba que Medicare solo cubriría el medicamento en circunstancias limitadas.
La decisión de la FDA que otorga la aprobación total a Leqembi significa que Medicare lo cubrirá para los pacientes elegibles.
Aún así, algunos pacientes no podrán pagar el 20 por ciento que Medicare no cubre, posiblemente alrededor de $6,600 al año. Incluyendo los costos de las visitas médicas y los escáneres cerebrales regulares requeridos, algunos de los cuales recibirán un reembolso de Medicare, el tratamiento podría costar alrededor de $90,000 al año, estiman algunos expertos.
Un estudio reciente estimó que cubrir el medicamento y los servicios necesarios para unos 85.000 pacientes le costaría a Medicare $2 mil millones al año y ascendería a $5.1 mil millones de dólares si el número de pacientes llegara a unos 216.000. Eso podría conducir a un aumento en las primas para todos los beneficiarios de Medicare, no solo para los que reciben Leqembi, según el estudio.
En entrevistas, Ivan Cheung, presidente y director ejecutivo de las operaciones estadounidenses de Eisai, estimó que en los primeros tres años, unos 100.000 pacientes recibirían el medicamento.
La agencia de Medicare está agregando un requisito para que los médicos que recetan Leqembi presenten información médica sobre cada paciente antes y durante el tratamiento con el medicamento. La información se mantendrá en los registros de pacientes y se evaluará para obtener más información sobre los beneficios o daños de Leqembi, dijo la agencia.
“Con la decisión de la FDA, CMS cubrirá ampliamente este medicamento mientras continúa recopilando datos que nos ayudarán a comprender cómo funciona el medicamento”, dijo en un comunicado la administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Chiquita Brooks-LaSure.
Algunos grupos de defensa, como la Asociación de Alzheimer, han criticado el requisito de registro, calificándolo de barrera innecesaria para el acceso. Pero los expertos médicos dicen que los programas de registro son comunes y fáciles de cumplir. Su preocupación es que el registro no comparará a los pacientes de Leqembi con otros, por lo que no podrá decir si Leqembi ralentiza el deterioro cognitivo.
La aprobación de la FDA el jueves se basó en un gran ensayo que indicó que los pacientes que recibieron Leqembi disminuyeron un 27 por ciento más lentamente durante 18 meses que los pacientes que recibieron un placebo. La diferencia entre los que recibieron el fármaco y el placebo fue pequeña: menos de medio punto, en una escala cognitiva de 18 puntos que evalúa funciones como la memoria y la resolución de problemas. Algunos expertos en Alzheimer dicen que para que la desaceleración del declive sea clínicamente significativa o perceptible para los pacientes y sus familias, la diferencia entre los grupos debe ser de al menos un punto.
Los pacientes con Leqembi también declinaron más lentamente en tres medidas secundarias de cognición y función diaria, y los datos sobre marcadores biológicos fueron generalmente más fuertes para Leqembi que para el placebo. Todas estas medidas que avanzan en la misma dirección fortalecen la idea de que el medicamento puede beneficiar a los pacientes, dicen los expertos.
Aún así, un informe sobre los datos, publicado en The New England Journal of Medicine y coescrito por científicos de Eisai, concluyó que “se justifican ensayos más prolongados para determinar la eficacia y la seguridad”.
Las preocupaciones sobre la seguridad se han avivado por los informes de muertes de tres participantes de ensayos clínicos que experimentaron inflamación cerebral y hemorragia cerebral, dos de los cuales estaban siendo tratados con anticoagulantes. Eisai ha dicho que no está claro si Leqembi contribuyó a sus muertes porque los pacientes tenían problemas médicos complejos.
“Tienes pequeños beneficios y cierto riesgo de eventos adversos graves, y eso debe equilibrarse”, dijo el Dr. Lon Schneider, director del Centro para la Enfermedad de Alzheimer de California en la Universidad del Sur de California, quien dijo que recetará Leqembi a pacientes cuidadosamente evaluados.
“Si su eficacia fuera mayor, no estaríamos hablando tanto de eventos adversos porque veríamos un claro beneficio”, dijo, y agregó: “Creo que muchas personas verán esto y dirán que no vale la pena el esfuerzo, no vale la pena infusiones dos veces al mes.”
El Dr. Karlawish dijo que las decisiones que enfrentarán los pacientes y sus familias serán complicadas. Debido a que los pacientes elegibles solo tienen síntomas leves de deterioro cognitivo, algunos podrían optar por tomar cualquier medicamento que pueda prolongar esa etapa relativamente funcional, mientras que otros solo considerarían que los riesgos del medicamento valían la pena si estuvieran mucho más afectados.
El Dr. Karlawish dijo que un paciente reciente se negó a ser evaluado para un posible tratamiento, indicando que “‘Quiero más beneficios, no veo el valor'”. , ¿Quieres decir que puedes darme un medicamento que podría retrasar la enfermedad?
En el ensayo, casi el 13 por ciento de los pacientes que recibieron Leqembi experimentaron inflamación cerebral, que en su mayoría fue leve o moderada, mientras que menos del 2 por ciento de los pacientes que recibieron el placebo experimentaron dicha inflamación. La mayoría de las inflamaciones cerebrales no causaron ningún síntoma, generalmente surgieron poco después de que comenzó el uso y se resolvieron en unos pocos meses. Alrededor del 17 por ciento de los pacientes con Leqembi experimentaron hemorragia cerebral, en comparación con el 9 por ciento de los pacientes que recibieron un placebo. El síntoma más común de las hemorragias cerebrales fue el mareo.
En general, los resultados sugieren que el riesgo de hemorragia cerebral e inflamación fue significativamente menor que para los pacientes en los ensayos de Aduhelm.
El Dr. Jerry Avorn, profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard que estudia la regulación y el uso de medicamentos, dijo que los médicos se sentirán presionados para recetar Leqembi por parte de los pacientes, las familias y las organizaciones de defensa. Las instituciones médicas también tendrán un “enorme incentivo financiero” debido al reembolso de Medicare que “podrían gastar en trabajadores sociales y todas las otras cosas que Medicare no reembolsará”, dijo, y agregó que “cualquier centro de memoria que se precie económicamente es vamos a ver esto como una ganancia económica inesperada”.
