El gobierno de Biden anunció el lunes una regla que toma medidas enérgicas contra los planes privados de Medicare que han cobrado de más al gobierno federal. La regla exige un enfoque más agresivo sobre cómo se auditan los planes en el programa Medicare Advantage, que inscribe a casi la mitad de todos los beneficiarios de Medicare.
La administración dijo que espera recaudar hasta $ 4.7 mil millones durante una década a partir de su mayor supervisión. La regla fortalece la capacidad del gobierno para auditar los planes y recuperar los sobrepagos. Es la acción más fuerte del gobierno contra las prácticas en más de una década.
En una conferencia de prensa en la que se anunció el cambio, Xavier Becerra, secretario de salud y servicios humanos, reconoció que Medicare había sido criticado por no tomar una posición lo suficientemente firme contra el patrón de cobro excesivo de los planes. “Hoy, estamos tomando algunos pasos atrasados desde hace mucho tiempo para movernos en la dirección de la rendición de cuentas”, dijo.
Como Medicare Advantage se ha vuelto cada vez más popular entre los estadounidenses mayores, dijo que la agencia necesitaba asegurarse de que estaba supervisando adecuadamente los planes privados. “Queremos fomentar la presentación correcta de informes en todo el programa”, dijo.
Las aseguradoras de salud habían presionado mucho contra las políticas de la regla, que se relacionan con un sistema de ajuste de riesgo, y es probable que inicien acciones legales contra el gobierno. El Sr. Becerra dijo que no podía especular sobre ningún litigio potencial, pero enfatizó que pensaba que la nueva regla estaba lista “para el horario de máxima audiencia”.
Las aseguradoras estaban molestas por la regla. “Esta regla es ilegal y tiene fallas fatales, y debería haber sido retirada en lugar de finalizada”, dijo Matt Eyles, presidente de AHIP, un gran grupo comercial de aseguradoras, en un comunicado.
Atención médica en los Estados Unidos
La evidencia de las auditorías gubernamentales, las demandas por fraude y el análisis académico han demostrado que muchos planes han estado cobrando de más al gobierno federal sistemáticamente durante años al exagerar los problemas de salud de sus clientes para cobrar pagos adicionales. Pero los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que regulan los planes, se han mostrado reacios a abordar los cobros excesivos ante la oposición de la industria, la complejidad técnica y la popularidad de los planes.
Bajo las reglas actuales, los reguladores han estado revisando de cerca un pequeño subconjunto de registros médicos de pacientes para compararlos con los códigos de facturación enviados al gobierno federal. Según la nueva política, la tasa de error encontrada en la muestra se extrapolará a todos los registros de los planes desde 2018, un cambio que aumentaría sustancialmente la magnitud de los posibles reembolsos. Los funcionarios dijeron que los planes le deben al gobierno $ 479 millones en sobrepagos solo desde 2018.
El enfoque de extrapolación fue propuesto por primera vez en 2018 por la administración Trump. La regulación del lunes hace que el nuevo sistema de auditoría sea definitivo. Pero la propuesta original no habría hecho que los pagos fueran retroactivos. “Es apropiado tener una extrapolación en el futuro”, dijo Seema Verma, quien era la administradora de CMS cuando se propuso la regla por primera vez en 2018. Pero dijo que la naturaleza retroactiva de la regla era “extremadamente injusta y problemática”.
“Es probable que los demanden”, dijo.
Pero algunos críticos de la industria habían pedido que Medicare fuera aún más lejos, aplicando sanciones más amplias desde 2011, cuando comenzaron las auditorías.
“Al menos estamos en el camino correcto ahora”, dijo Ted Doolittle, un ex alto funcionario de Medicare, quien dijo que estaba decepcionado de que la agencia se hubiera retrocedido solo hasta 2018. Pero elogió a los funcionarios federales por su decisión de extrapolar los resultados. de las auditorias.
La regla tampoco incluye un ajuste de fórmula que habían pedido las aseguradoras, lo que habría reducido los montos de las multas en algunos casos. Los funcionarios de Medicare dijeron que el cambio no era necesario.
Los planes Medicare Advantage se han vuelto populares y se espera que cubran a la mayoría de los beneficiarios de Medicare para fines de este año. A menudo ofrecen a los clientes primas más bajas que el plan de Medicare del gobierno y cubren beneficios adicionales como atención dental. Los planes han advertido que las regulaciones que reducen los pagos a los planes podrían erosionar su capacidad de ofrecer dichos beneficios adicionales.
Los planes se han convertido en un importante centro de ganancias para las compañías de seguros. Obtienen más ganancias brutas en los planes de Medicare que en otros tipos de seguros, según un estudio de Kaiser Family Foundation, un grupo de investigación no afiliado a la aseguradora Kaiser.
En la conferencia de prensa, Dara Corrigan, directora de CMS del centro para la integridad del programa, enfatizó que incluso los miles de millones en recuperaciones estimadas de los planes eran pequeños en comparación con el alcance del programa. Ella dijo que los $4.7 mil millones estimados en sobrepagos recuperados representaron una quinta parte del uno por ciento de los pagos federales a los planes durante el período.
Las auditorías se centrarán en los pagos adicionales que reciben los planes cuando atienden a pacientes con problemas de salud graves. Los pagos adicionales están destinados a compensar a las empresas por los costos adicionales asociados con el tratamiento de pacientes más enfermos, como parte del ajuste de riesgo. Pero la identificación de diagnósticos adicionales para cobrar los pagos adicionales se ha convertido en un objetivo estratégico importante de los actores de la industria, que utilizan software, visitas médicas a domicilio y otras medidas para maximizar la cantidad de diagnósticos para cada paciente, según ha demostrado la evidencia.
Tres de las cinco aseguradoras más grandes de la industria han sido acusadas de fraude por el Departamento de Justicia por inflar los diagnósticos.
Medicare ha sido objeto de críticas particulares por su manejo de las auditorías. Los detalles de la auditoría eran secretos hasta que Kaiser Health News pudo revisar los resúmenes de los exámenes de 2011 a 2013 después de que resolvió una demanda de tres años de la Ley de Libertad de Información contra la agencia el otoño pasado. El informe estimó que hubo millones de dólares en sobrepagos que significarían miles de millones de dólares en multas si se extrapolaran ampliamente.
Las compañías de seguros han defendido durante mucho tiempo el sistema actual de ajuste de riesgo como esencial para asegurarse de que los planes de salud no discriminen a los adultos mayores con enfermedades potencialmente costosas. “El ajuste del riesgo es fundamental para brindar un acceso amplio y equitativo a la atención de las personas mayores”, dijo Tim Noel, director ejecutivo de UnitedHealthcare para Medicare y jubilación, antes de que se anunciara la norma.
AHIP advirtió en una carta de 2019 que describe sus objeciones de que “los contribuyentes mayores y trabajadores podrían ver costos más altos, beneficios reducidos y menos” opciones de planes Medicare Advantage.
El grupo se preguntó si los funcionarios de Medicare tenían la autoridad legal para extrapolar errores generalizados de una auditoría limitada y cobrar sobrepagos por errores cometidos años antes.
La regla se publicó el lunes después del cierre de los mercados. Muchas de las principales aseguradoras son empresas públicas y los inversores han estado esperando su lanzamiento.
“Las compañías de atención administrada desafiarán la regla pero, en cualquier caso, es solo un leve efecto negativo para las acciones”, dijo Les Funtleyder, gerente de cartera de atención médica en E Squared, que posee acciones de UnitedHealth Group, en un correo electrónico. “Podría haber sido peor.”
